Ovim upitnikom želimo saznati neke osnovne podatke o problemima sa vidom i očima sa kojima se susrećete u Vašoj obitelji U svrhu planiranja daljnjih aktivnosti na planu prevencije i pravovremenog otkrivanja poremećaja vida, također želimo saznati koliko su Vam određeni poremećaji i vida poznati od prije ili ste o njima saznali gledanjem crtanog filma.
Upitnik je anoniman i ispunjava se zaokruživanjem ili upisivanjem odgovora tamo gdje je to predviđeno.
Otac
Majka
Brat/sestra
Djed i baka
Nitko
Miopija (kratkovidnost)
Hipermetropija (dalekovidnost)
Astigmatizam
Ne
Roditelji
Brat/sestra
Djed i baka
Rođaci/Stričevi/Ujaci
Na termin
Prijevremeno – 1 mjesec
Prijevremeno + 1 mjesec
Prijevremeno + 2 mjeseca
Ne
Da
Ne
Da
Ne
Da
Crvenilo u očima
Suzenje očiju
Glavobolja
Osjetljivost na svjetlo
Nikakvih
Ne
Da
Manje od 1 godine
Više od 1 godine
Koliko znamo?
Fuksija
Roza
Narančasta
Na daleko
Na blizu
Boje
Mrežnica
Rožnica
Zjenica
4
5
6
5 metara
4 metra
3 metra
Na daleko
Na blizu
Boje
9
8
7
Kako bi oči izgledale ljepše
Kako bi zaštitili oči
Kako bi nam pomogli da se bolje koncentriramo
Suho oko
Lijeno oko
Krivo oko
Paran
Neparan
Tajanstven
Držanje glave nagnute na jednu stranu
Gledanje u pod dok hodamo
Često češanje nosa
Na početku obaveznog školskog obrazovanja
Oko 3. godine života
U prvih 6 mjeseci života
Skoro sve
Vrlo malo
Samo crvene predmete
Svake 2 sekunde
Svakih 5/6 sekundi
Svakih 10 sekundi
Optičar
Optometrist
Okulist
Vid
Dodir
Njuh
Svijetlo plavu svjetlost
Bijelu svjetlost
Ultraljubičastu svjetlost
Uvećane
Okrenute naopako
Razdvojene
Za uljepšavanje očiju
Kako bi pridržavale kapke tijekom spavanja
Kako bi zaštitile oči od prašine
Purpurna
Ljubičasta
Lila
Na daleko
Na blizu
Boje
Ambliopije
Strabizma
Astigmatizma
Žuta
Smeđa
Tirkizna
Kratkovidni
Dalekovidni
Astigmatični
Dalekovidni
Daltonist
Astigmatični
Ničemu posebno
Za obilježavanje lica
Kako bi oči zaštitile od znoja i kiše
Zamagljeno
Deformirano
Valovito
Svakih 10 godina
Redovito
Ako nema posebnih smetnji, nije potrebno odlaziti na pregled